沙利竇邁、利益衝突與藥物安全

by 蘇聖傑醫師

臨床上，醫師們仰賴同儕審查期刊（peer-reviewed journal）的研究文章來評估藥物或處置的有效性及安全度，換言之，這些研究真確與否是這一整個系統得以運作的根基。但萬一，這些期刊提供的資訊是片面甚至是殘缺的呢？

2008年的新英格蘭醫學期刊就針對當時美國市面上的12種抗憂鬱劑所作過的所有臨床試驗進行調查，發現38個顯示藥物有正面效果的試驗中有37個發表在同儕審查期刊，相較之下，36個顯示藥物負面效果的試驗中僅有3個被刊登出來1，醫師們暴露在這樣的資訊中，很可能會嚴重高估療效跟低估副作用。

然而不只抗憂鬱劑，不幸地，實際上許多的藥物都有同樣的問題，這也是為何頻頻有藥物在上市一段時間後才發現藥物效果不如預期甚至因有嚴重的副作用而遭到下市的情形，例如，2004年止痛藥偉克適（Vioxx）因為增加心肌梗塞風險下架，製造商默克藥廠（Merck）為此賠償了近50億美元，2010年減肥藥諾美婷（Reductil）因會增加中風及心臟病風險在全球下架，當時台灣一年處方高達200多萬顆， 2011年禮來藥廠（Lilly）主動下架已經銷售近10年的敗血症用藥Xigris，原因是後續研究發現該藥物沒能改善存活率2。

為何號稱最嚴謹的美國食物暨藥物管理局乃至於整個學術圈會允許這樣的情形發生？背後有個令人感到悲傷的故事，二次世界大戰後艱苦的重建時期，失眠是普遍的問題，1957年一家德國藥廠開發出新藥“沙利竇邁”（thalidomide）來處理失眠，加上後來因為一位澳洲醫師發現此藥可以緩解孕吐，導致孕婦間的使用量因而大增，當時藥廠基於動物試驗認定此藥十分安全，然而實際上，此藥會導致胚胎發展的問題，導致新生兒有四肢不全或短肢的情況，截至1962年下市前估計約有一萬個小朋友受到影響，可以說是醫藥史上的一大悲劇。

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        受此影響，美國國會於1962年通過法令（Kefauver-Harris Drug Amendments ）要求藥物上市前藥廠必須進行人體試驗證明療效及安全無虞、讓參與實驗的人知情同意（Informed Consent），及回報藥物副作用，此法立意良善，但在增加保障的同時卻也導致藥物研發變得非常耗時及昂貴（平均12年，數十億美元），於是只有資本雄厚的藥廠才有能力進行藥物開發。大型製藥公司的意志由股東決定，而股東在意的是公司是否獲利，藥廠選擇性的呈現對其有利的資訊並隱藏不利的部分以讓藥物上市也就不難理解了，簡單的說，藥廠的利益與一般大眾的利益有相當的衝突。1955年沙克（Jonas Salk）研發小兒麻痺疫苗成功後，被問及到誰註冊了疫苗的專利時，他回答“沒有註冊，你能註冊太陽嗎？”，在以藥廠扮演主導力量的醫學界，這樣的故事要能重演的機會恐怕不大了。

  1. Selective Publication of Antidepressant Trials and Its Influence on Apparent Efficacy — NEJM. Available at: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmsa065779. Accessed December 8, 2014.
  2. List_of_withdrawn_drugs. 2014. Available at: http://en.wikipedia.org/w/index.php?title=List_of_withdrawn_drugs&oldid=635547996. Accessed December 8, 2014.